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   Club de Médecine

   Interne et Œil

                            

           

                                

                                      

                                      

                                      

                                      

                                         

                                         

                                         

Prise en charge des uvéites

Prise en charge des uvéites en médecine interne:


La prise en charge des uvéites nécessite souvent la collaboration des ophtalmologues et d'une évaluation en médecine interne. Le Club Médecine Interne et Œil (CMIO) s'efforce d'optimiser cette collaboration. En voici un exemple à Caen.

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Bibliographies sur les sujets de recherche clinique

Biothérapies au cours des atteintes oculaires inflammatoires : Interferons, immunoglobulines, anticorps monoclonaux

 

Biotherapies in inflammatory ocular disorders: Interferons,immunoglobulins, monoclonal antibodies

 

                 Saadoun D, Bodaghi B, Bienvenu B, Wechsler B, Sene D, Trad S,

                     Abad S, Cacoub P, Kodjikian L, Sève P

                     Autoimmun Rev. 2013 May;12(7):774-83

 

 

 

Abstract
Les biothérapies utilisées en pratique courante pour le traitement des manifestations ophtalmologiques des maladies systémiques regroupent les interférons (IFN), les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses  (IgIV) et les anticorps monoclonaux (anti-TNF et rituximab). Plusieurs études prospectives et ouvertes ont montré l’efficacité de l’IFN-α (78 à 98% de rémission complète) pour le traitement des uvéites sévères de la maladie de Behçet. L’IFN est capable d’induire une rémission prolongée et persistante, après son arrêt, chez 20 à 40% des patients. Ses effets secondaires (syndrome grippal, effets psychiques) limitent son utilisation en pratique.  Les anti-TNF mais leur action est suspensive ce qui requiert une prescription prolongée ou le relais par un autre immunosuppresseur une fois l’inflammation oculaire contrôlée. Les IgIV ont obtenu une AMM pour le traitement de la maladie de Kawasaki et la maladie de Birdshot. Plusieurs études ouvertes ou rétrospectives ont montré leur efficacité pour le traitement des formes graves et réfractaires de pemphigoïde cicatricielle. La tolérance des IgIV est bonne mais leur efficacité est transitoire.
   Le rituximab, qui est un anticorps anti-CD20, a montré une efficacité ponctuelle au cours d’observations de pathologies oculaires inflammatoires variées (uvéites, sclérites, pseudo tumeurs inflammatoires idiopathiques ou associées à la granulomatose avec polyangéite) et de la pemphigoïde cicatricielle. Le risque infectieux associé à cette biothérapie doit limiter son utilisation, aux pathologies réfractaires à un traitement conventionnel.
   L'anakinra (antagoniste soluble de l’IL-1R) a montré des résultats intéressants en terme d’efficacité dans les maladies auto-inflammatoires et la maladie de Behçet. Le profil de tolérance est bon et avec une rapidité d’action intéressante pour la prise en charge des uvéites sévères.

Source

Service de Médecine Interne, AP-HP, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière, Centre de

référence des maladies autoimmunes rares, Université Pierre et Marie Curie, Paris VI,

UMR CNRS 7211, INSERM U959, Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière Paris, F-75013 France.

 

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Mise au point
 

Uvéites et biothérapies

 

Biologics in uveitis
                   Feurer E, Bielefeld P, Saadoun D, Sève P
                       La Revue de Médecine Interne     
                        Volume 36, Issue 2, February 2015, Pages 107–116

 

 

 

Résumé

Les biothérapies utilisées dans le traitement des uvéites non infectieuses incluent l’interféron (IFN), les immunoglobulines intraveineuses (IgIV), ainsi que les anticorps monoclonaux et les protéines de fusion (anti-TNFα, anakinra, tocilizumab, rituximab). L’IFN permet d’induire une rémission prolongée, se maintenant après l’arrêt du traitement, chez 20 à 40 % des patients. Les effets secondaires (syndrome pseudo-grippal, effets psychiatriques) limitent son utilisation. Les anti-TNFα (infliximab, adalimumab) représentent une alternative thérapeutique attractive dans les uvéites sévères résistantes aux immunosuppresseurs, en particulier dans la maladie de Behçet. Ils sont efficaces la plupart du temps (> 90 % des cas), et rapidement ; mais leur action est souvent suspensive. Les anti-TNFα sont utilisées de façon prolongée ou dans l’attente de l’efficacité d’un autre immunosuppresseur, une fois l’inflammation oculaire contrôlée. Les IgIV sont utilisées dans la maladie de Birdshot. Leur tolérance est bonne mais leur efficacité est transitoire. Le rituximab a montré son efficacité dans quelques observations d’inflammations oculaires variées (uvéites, sclérites et pseudo-tumeurs inflammatoires associées à la granulomatose avec polyangéite) ainsi que dans la pemphigoïde cicatricielle. Le risque d’infection limite son utilisation dans les maladies résistantes aux traitements conventionnels. L’anakinra (anti-IL1R) a montré des résultats intéressants en termes d’efficacité dans une petite étude ouverte sur la maladie de Behçet. Sa sécurité d’utilisation est bonne et son court délai d’action peut être intéressant pour le traitement des uvéites sévères.

 

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Tocilizumab in severe and refractory non-infectious uveitis.

               Papo M, Bielefeld P, Vallet H, Seve P, Wechsler B, Cacoub P, Le Hoang P

                      Papo T, Bodaghi B, Saadoun D.

               Clin Exp Rheumatol.
                       2014 Jul-Aug;32(4 Suppl 84):S75-9. Epub 2014 Sep 30.

 

OBJECTIVES:

To report the safety and efficacy of tocilizumab in patients with severe and refractory non-infectious uveitis.

METHODS:

Eight consecutive unselected patients with severe and refractory non-infectious uveitis [Birdshot chorioretinopathy (n=1), Behçet's disease (n=1) and idiopathic bilateral panuveitis (n=6)] treated with tocilizumab (8mg/kg every 4 weeks intravenously) were included. The primary outcome was the response to treatment, defined by decrease of inflammatory ocular signs.

RESULTS:

Four (50%) patients were of female gender and the median (IQR) age was 41 (31-47) years. The median number of previous immunosupressants was of 5.5 (4-6.7). Seven patients had been previously treated with anti-TNF-α [infliximab (n=5) and adalimumab (n=2)]. The immunosupressive drugs used in association with tocilizumab were azathioprine (n=2), mycophenolate mofetil (n=2) and methotrexate (n=2). After a median follow-up of 8 months (6-25), 6/8 (75%) improved under tocilizumab and 2 (25%) were non-responders. The visual acuity improved in five patients. The median dose of prednisolone decreased from 16mg/day (10.6-20.5) to 10 mg/day (10-13.7), at baseline and at the end of follow-up, respectively. Tolerance of tocilizumab was satisfactory and side effects included bronchitis (n=1) and grade 1 leukopenia (n=1) and thrombocytopenia (n=1).

CONCLUSIONS:

Tocilizumab seems to be a safe and promising therapy in severe and refractory non-infectious uveitis.

 

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Bibliographies utiles

Prise en charge diagnostique des uvéoméningites en médecine interne

Management of uveomeningitis in internal medicine: Proposal for a diagnostic work-up

Les uvéoméningites correspondent à un état inflammatoire endoculaire allant de l’iris et des procès ciliaires jusqu’à la choroïde proche du nerf optique. Du fait d’une solution de continuité avec les méninges, l’inflammation peut alors s’étendre au système nerveux central. Dans cette mise au point, nous décrivons les caractéristiques sémiologiques des uvéites, fil conducteur de l’enquête étiologique. Puis, nous abordons les principales maladies infectieuses, inflammatoires et néoplasiques, responsables d’une uvéoméningite. Parmi les causes d’uvéoméningites s’accompagnant d’une réaction cellulaire définie par plus de 5 leucocytes/mm3 dans le liquide cérébrospinal, les maladies inflammatoires sont probablement les plus fréquentes, en particulier les maladies de Behçet et de Vogt-Koyanagi-Harada ainsi que la sarcoïdose. Cependant, avant d’envisager une pathologie nécessitant un traitement immunosuppresseur, il convient d’éliminer une étiologie infectieuse dont la méconnaissance peut mettre en jeu le pronostic vital. Pour cette même raison, le diagnostic de lymphome oculo-cérébral doit être évoqué chez des patients de 40 ans ou plus, ayant une uvéite, le plus souvent sous forme de hyalite dense, cortico-résistante ou cortico-dépendante à dose élevée. Enfin, cette mise au point émanant d’un groupe d’internistes et d’ophtalmologistes présente un algorithme d’aide au diagnostic.

 

Pour obtenir la version pdf, contacter le cmio : sebastien.abad@avc.aphp.fr


 

Uvéites en médecine interne : stratégie diagnostique et thérapeutique

 

                    S. Abad, P. Sève, R. Dhote, A.-P. Brézin


                    La Revue de Médecine Interne
                     Volume 30, Issue 6, June 2009, Pages 492–500

 

 

Résumé

Bien que l’inflammation endoculaire soit une pathologie relativement fréquente et grave dans les pays industrialisés, sa prise en charge diagnostique ne bénéficie toujours pas de protocoles d’exploration officiellement validés. Nous proposons dans cette mise au point les recommandations d’un groupe d’ophtalmologistes et d’internistes issus de centres de référence tertiaires. Si la première étape est celle de la description des lésions inflammatoires oculaires, la seconde est la recherche d’une pathologie systémique sous-jacente. L’interniste devra alors « orienter » les explorations en tenant compte de critères sémiologiques standardisés d’inflammation endoculaire et ne pas hésiter à être exhaustif en cas de suspicion de sarcoïdose du fait de perspectives thérapeutiques. L’enquête étiologique ainsi conduite devrait déboucher sur une pathologie inflammatoire localisée à l’œil chez 25 % des patients, systémique dans 50 % des cas (prouvée pour moitié), enfin idiopathique dans les 25 % restant. Peu de traitements ont fait la preuve de leur efficacité à l’aune d’une étude contrôlée. En cas d’uvéite sévère, la corticothérapie reste « consensuellement » indiquée en première intention et ce, quelle que soit la nature de l’uvéite. Néanmoins, le choix d’un traitement immunosuppresseur dépend également de la pathologie sous-jacente et des caractéristiques du patient. Enfin, l’infliximab, anticorps monoclonal anti-TNF-α, peut être une alternative aux thérapeutiques classiques en cas d’inflammation oculaire réfractaire au vu des résultats positifs émanant de plusieurs essais contrôlés. Afin que la prise en charge des uvéites soit optimale, il faut que les informations puissent être échangées rapidement entre ophtalmologistes et internistes, condition assurée au mieux par une réunion multidisciplinaire régulière.

 

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Aspects cliniques et étiologiques des uvéites adressés à un centre tertiaire d’ophtalmologie: étude rétrospective de 121 patients

 

                     A-M. Nguyen,  P Sève, J Le Scanff, J Gambrelle, J Fleury, C Broussolle, J-D Grange,  

                     L Kodjikian

                     La Revue de Médecine Interne

                     Volume 32, Issue 1, January 2011, Pages 9–16

 

Résumé

Propos. L’uvéite regroupe un large ensemble de maladies inflammatoires de l’uvée. Les présentations anatomocliniques aussi bien que les étiologies sont nombreuses, ce qui constitue un enjeu diagnostique et thérapeutique pour les cliniciens qui prennent en charge ces patients. L’objectif de notre travail est de décrire les différents aspects anatomocliniques et étiologiques des uvéites, au moyen d’une nouvelle classification, ainsi que des nouveaux moyens d’investigations paracliniques utilisés pour le diagnostic des uvéites.

Méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée de janvier 2002 à décembre 2006, concernant les patients consultant pour une uvéite dans un centre d’ophtalmologie tertiaire. Les uvéites associées au virus de l’immunodéficience humaine, ainsi que celles secondaires à une endophtalmie post-traumatique ou post-chirurgicale ont été exclues. Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet suivi d’un bilan clinique et paraclinique adapté. Les diagnostics ont été établis selon les critères internationaux récents.

Résultats.L’analyse a porté sur 121 patients. Les étiologies les plus fréquentes sont l’infection par le toxoplasme (14 %), la sarcoïdose (11,6 %), les spondylarthropathies et les uvéites associées à l’antigène d’histocompatibilité HLA B27 (13,2 %), et les infections à Herpes virus (9,1 %). Ces quatre entités rendent compte de près de la moitié des étiologies (47,9 %). Près d’un tiers des uvéites (29,7 %) reste de cause indéterminée. Les autres étiologies représentent au total 20,6 % de la série. Le groupe des maladies systémiques représente dans cette série 35,5 % des diagnostics (43 patients), les infections 26,4 % (32 patients) et les entités ophtalmologiques pures 8,3 % (12 patients).

Conclusion. Cette étude, bien que portant sur un nombre limité de patients, montre des résultats étiologiques comparables à ceux des séries les plus importantes de la littérature. Elle se distingue, néanmoins, par un taux élevé de sarcoïdose et de maladies systémiques, soulevant l’intérêt d’une prise en charge tenant compte de critères cliniques et paracliniques modernes utilisés de façon standardisée en collaboration avec le médecin interniste.

 

Pour obtenir la version pdf, contacter le cmio :  pascal.seve@chu-lyon.fr

 

 

Uvéites chroniques sévères : classification, démarche diagnostique et thérapeutiques

 

                     B Bodaghi, B Wechsler, L.T.H Du-Boutin, N Cassoux, P LeHoang, J.-C Piette

 

                     La Revue de Médecine Interne

                     Volume 24, Issue 12, December 2003, Pages 794–802

 

Résumé

Propos. – Les uvéites chroniques sévères représentent un défi diagnostique et thérapeutique permanent pour l’ophtalmologiste et l’interniste. Le développement des outils diagnostiques moléculaires appliqués aux liquides et tissus oculaires et des méthodes d’imagerie modernes a permis d’améliorer le rendement des bilans étiologiques. La mise en jeu du pronostic visuel au cours des uvéites chroniques impose une démarche diagnostique exhaustive et une intensification thérapeutique progressive.

Actualités et points forts. L’épidémiologie des uvéites chroniques sévères semble mieux précisée actuellement. Une étude portant sur 927 patients consécutifs, pris en charge sur une période de 5 ans, a permis de définir une orientation diagnostique dans 67 % des cas. Il a été possible d’individualiser 4 grands groupes d’atteinte : les uvéites infectieuses, les uvéites associées à une maladie systémique, les uvéites d’origine immunologique pure limitées à l’œil et les uvéites idiopathiques limitées à l’œil. Cette subdivision pourrait être appliquée à chacun des sous-groupes constituant la classification anatomique des inflammations intraoculaires. Le taux de cécité final semble corrélé à la rapidité de la prise en charge, l’orientation diagnostique, l’adaptation du traitement et à la sévérité de l’atteinte inflammatoire.

Perspectives. Il faut différencier l’uvéite aiguë, fréquente mais répondant généralement bien à une corticothérapie locale et l’uvéite chronique nécessitant une stratégie diagnostique souvent complexe et une conduite thérapeutique précise mettant en question les anciens dogmes. Tout échec d’une corticothérapie bien conduite doit poser le problème d’une participation infectieuse, qu’elle soit virale, bactérienne ou parasitaire. La mise en évidence d’arguments plus ou moins formels en faveur d’un agent pathogène impose un traitement spécifique et reste une étape majeure avant toute intensification thérapeutique fondée sur les immunosuppresseurs classiques et les nouvelles molécules disponibles dans le cadre de protocoles de recherche clinique.

 

Pour obtenir la version pdf, contacter le cmio : bahram.bodaghi@psl.aphp.fr

 

 

Bibliographie sur les sujets de recherche

Prise en charge de l’inflammation orbitaire en médecine interne : à propos d’une série de 29 patients consécutifs

 

                  S. Abad, I. Badelon, P. Le Toumelin, U. Warzocha, N. Gambier, C. Larroche, 

                   S. Morax, R. Dhôte

 

                  La Revue de Médecine Interne

                  Volume 33, Issue 2, February 2012, Pages 69–75

 

Résumé

Propos: Nous rapportons une série de patients explorés en médecine interne pour une inflammation orbitaire et décrivons la forme idiopathique appelée syndrome d’inflammation orbitaire idiopathique (SIOI).

Patients et méthodes: Quarante patients étaient adressés consécutivement par un centre spécialisé où une biopsie orbitaire était réalisée en cas de lésion accessible. Onze patients avaient été exclus en cas de dossiers incomplets ou en raison de lymphome non hodgkinien, de xanthogranulomatose périorbitaire ou de maladie de Basedow. Étaient inclus les patients ayant une maladie systémique ou auto-immune (MS/AI) validant les critères internationaux, ou un SIOI en l’absence d’étiologie. Les caractéristiques anatomocliniques et immunologiques des patients ayant un SIOI, leur traitement et leurs profils évolutifs sont rapportés selon les formes histologiques décrites par Mombaerts.

Résultats: Parmi les 29 patients inclus, huit avaient une dacryoadénite révélatrice de MS/AI, principalement une vascularite nécrosante chez cinq patients, sept avaient un SIOI présumé et 14 un SIOI histologiquement documenté. La présentation du SIOI était dominée par une atteinte diffuse de l’orbite. Le SIOI bénéficiait d’une corticothérapie seule ou recevait en plus un immunosuppresseur dans 57 et 24 % des cas, respectivement. L’incidence de la rechute/résistance était supérieure à celle de la rémission et en particulier, en cas de SIOI présumé ou de sa forme classique. Les patients ayant un stade III-IV de Chisholm étaient tous en rechute ou résistants.

Conclusion: Une dacryoadénite peut révéler certaines MS/AI. La forme sclérosante du SIOI n’est peut-être pas un facteur de rechute ou de résistance, contrairement à la sialadénite sévère.

 

Pour obtenir la version pdf : sebastien.abad@avc.aphp.fr