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Projet de recherche accès sur la maladie de Behçet,

les vascularites et les biothérapies

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relative à la

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vous pouvez joindre

le Dr Saadoun David

 

                      via le site : contact

              ou par mail :   david.saadoun@psl.aphp.fr

Registre Biothérapies dans les UVéites (UVB)

Appels à inclusions

Dr David SAADOUN. Service de Médecine Interne 2.  Hôpital Pitié Salpêtrière. 75013 PARIS.

Email : david.saadoun@psl.aphp.fr                                        
Pr Pascal SEVE. Service de Médecine Interne. Hôpital de la Croix-Rousse..69317 LYON Cedex 04.

Email: pascal.seve@chu-lyon.fr

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Fiche UVéite Biothérapie (UVB)


1-Identification du patient :

INITIALES : I__I (1ère lettre prénom)        I__I (2 1ères lettres nom)

 

Date de naissance  I__II__I     I__II__II__II__I


SEXE  Masculin Féminin


ORIGINE ETHNIQUE         Caucasienne    Noire       Maghrébine      Asiatique 

 

Médecin :                                          Centre :                                

 

Tel : I__II__I     I__II__I    I__II__I    I__II__I.... I__II__I

 

2-Caractéristique de l’uvéite :


Antérieure            Intermédiaire        Postérieure           Panuvéite


Unilatérale                                    Bilatérale


Aigue (<3 mois)               chronique (>3 mois)


Granulomateuse 


Vascularite rétinienne                  Artérielle □              Veineuse □


Tyndall chambre antérieure (0 à 4) : II__I    Tyndall vitréen (0 à 4) : II__I


Autres :


AV initiale                 OD :                                       OG :



3-Maladies

 

Maladie de Behçet Sarcoïdose
 Date diagnostic I__II__I     I__II__II__II__I Date diagnostic I__II__I   I__II__II__II__I
 Date diagnostic I__II__I     I__II__II__II__I Date symptômes I__II__I    I__II__II__II__I
 Aphtose buccale

 Preuve histologique


Site (détailler) :

 Aphtose génitale  Stade radiologique (0,1,2,3,4):
 Cutané (détailler) :  Cutané (détailler) :
 Neurologique   Cutané (détailler) :

 Cardiovasculaire (détailler) :


 Cardiaque (détailler) :


Articulaire  Articulaire

Pathergy test si fait


HLA B51 :

 


ECA élevée


Imagerie nucléaire positive 


Alvéolite lymphocytaire (>15% et CD4/CD8>3,5) 

 

Autres maladies □  (détailler) :


Uvéites idiopathiques

 


4-Indication Biothérapie


Uvéites sévères (AV <20/200 ou <1/10)


Echec des traitements préalables (CS ou IS)


Effets secondaires des traitements préalables (CS ou IS) (Détailler)  □ :


Autres (détailler) :

 


5-Biothérapie :


-Type biothérapie :


-Dose :


-Fréquence :              durée :


-Traitement préalables

 

TypeDoseDate de débutDate de fin
Corticoïdes locaux ou généraux   
Azathioprine   
Méthotrexate   
IFNa   
Autre (préciser)   

 

*Corticoïdes locaux : injections sous-ténoniennes, sous conjoctivales ou

intravitréennes (molécule, dose, nombre, ,œil)


-Traitements (corticoïdes et immunosuppresseurs) associés à la biothérapie et doses :

 

TypeDose à 6 MoisDose à 12 Mois
Corticoïdes locaux ou généraux  
IS (1) :  
IS (1) :  

 

*Corticoïdes locaux : injections sous-ténoniennes, sous conjoctivales ou

intravitréennes (molécule, dose, nombre, œil)


-Réponse oculaire sous biothérapie :


-Réponse complète                       partielle                 non réponse



-Tyndall chambre antérieure (0 à 4) : I__I    Tyndall vitréen (0 à 4) :  I__I


-Acuité Visuelle :                              OD :                                       OG :


-Vascularite        active     inactive :


-Œdème maculaire            Valeur en µm OCT I__II__II__I


-Délai et date de réponse sous biothérapie:


-Rechute :   OUI       NON               Date Rechute :


-Type traitement 2ème ligne :                 dose :                     Fréquence :              durée :


-Réponse complète                       partielle                 non réponse

 


6-Effets  Secondaires :                    OUI       NON


*Infections (type)                           Fièvre


*Réaction au point d’injection                           Réaction d’hypersensibilité


*Insuffisance cardiaque                      Cytopénie (Détailler)


*Maladie autoimmune (type)                             Maladie démyélinisante (type)


*Cancer/Lymphome (type)                                Autres (préciser)


Décès (cause)


Date de Dernières Nouvelles I__II__I     I__II__I     I__II__II__II__I

 


Traitement à la date des dernières nouvelles :

              

                Corticoïdes généraux et locaux  :


                IS et biothérapies (type, dose


*Corticoïdes locaux : injections sous-ténoniennes, sous conjoctivales ou

intravitréennes (molécule, dose, nombre, œil)

 

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Merci de RENVOYER cette fiche par courrier ou par Fax aux           

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Dr David SAADOUN                                         Pr Pascal SEVE

Service de Médecine Interne 2                                             Service de Médecine Interne

 Bâtiment Larochefoucault                                                    Batiment T

 Hôpital Pitié Salpêtrière                                                       Hôpital de la Croix-Rousse

 83 Bd de l’Hôpital                                                                103 Gd Rue de la Croix-Rousse

 75013 PARIS                                                                        69317 LYON Cedex 04

 Fax : 01.42.17.80.80                                                           Fax : 04.26.73.26.37
Email : david.saadoun@psl.aphp.fr                                     Email: pascal.seve@chu-lyon.fr

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